前言

随着经济水平提高及对风险防范意识的增强，作为社会医疗保障体系组成部分的商业健康保险，也备受保险消费者亲睐。来自中国银保监会的数据显示，2021年全国健康保险保费收入8803.6亿元，同比增长7.7%，为参保人积累了1.3万亿元的长期健康保险风险准备金。来自深圳银保监局的数据显示，2022年上半年，深圳经济特区商业健康保险保费收入207.34亿元，同比增长11.54%，占人身保险收入比例超过三成，已成为人身险市场的主流产品之一。商业健康保险在满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求方面发挥了积极作用。

生物医学科技的进步，与具有高度战略性、带动性和成长性的先进医疗器械的不断投入，促进了医疗行业的快速发展及医疗水平的提升。优质医疗与特殊医疗服务的不断推出，也给患者提供了多样化的医疗服务选择。全飞秒激光手术是国际上最先进的角膜屈光手术模式之一，因该手术产生的医疗费用，能否由商业基本医疗保险覆盖，往往会产生争议并引发诉讼。

基本案情

罗某某以自己为被保险人，于2017年11月3日通过互联网向A保险公司投保一年期医疗保险，A保险公司核保通过并签发保险合同。保险合同约定年免赔额为1万元，有社保时赔付比例为100%赔付,就诊医院限定为中华人民共和国境内（港澳台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。保险合同到期后，罗某某继续投保并缴交保险费，最近一期保险合同有效期间为2019年11月3日至2020年11月3日。

被保险人罗某某因眼部疾病，先后到惠州市中心人民医院和第三人民医院问诊，都回复说暂时还做不了“飞秒”眼科手术。2019年12月19日,罗某某选择能进行“飞秒”眼科手术的惠州某某眼科医院治疗。经该眼科医院诊断，罗某某的病情为“双眼并发性白内障、双眼屈光不正、双眼高度近视眼底改变、右眼视网膜复位术后”。根据该医院安排，罗某某先后就左眼与右眼进行全飞秒激光手术治疗。2019年12月20日，罗某某进行左眼手术，在表面麻醉下行“左眼飞秒辅助白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入术”，于手术次日出院。罗某某因左眼手术产生医疗费用35514.73元，其中社保报销金额6935.88元，自费金额28578.85元。2020年1月21日，罗某某进行右眼手术入院，右眼在表面麻醉下行“右眼飞秒辅助白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入术”，在手术次日出院。罗某某因右眼手术产生医疗费用42566.95元，其中社保报销金额5725.28元，自费金额36841.67元。

罗某某于2020年2月18日申请理赔，要求A保险公司赔付其在该眼科医院进行“全飞秒激光手术”产生的两笔医疗费用。A保险公司于2020年3月3日作出拒赔决定，理由是罗某某就诊的眼科医院并非协议约定的公立二级及以上医院。但出于人道关怀考虑，A保险公司就罗某某双眼手术各补偿2000元共计4000元，并转账支付给罗某某。

裁判观点

法院查明，原告罗某某就医的眼科医院于2014年4月3日获惠州市卫生和计划生育委员会批准设置，经营性质为营利性，医院级别为二级，批准有效期至2016年4月3日。惠州市卫生健康局于2019年4月1日出函认为，该眼科医院现属于未实施分级管理的眼科医院。因该院自愿将涉及医保支付的相关医疗服务项目参照当地公立医院二级医院医疗服务价格进行收费，符合相关政策要求，惠州市卫生健康局在职权范围内予以支持。

法院认为，原告罗某某在诉状中确认其就诊的眼科医院不属于公立医院，该事实清楚。保险合同对就诊医院的约定非常明确，就医的范围限定于二级或以上公立医院，被告解释称公立医院的收费管理更加规范，保险行业的惯例都选定收费规范的公立医院，从合同条文本身来看，并不存在明显违法之处。从理论上讲,按普通人的认知，公立医院的医疗水平不存在普遍比私立医院低的问题,私立医院能治愈的疾病，公立医院的医疗水平也能治愈。保险的基本原则是减少损失、保障基本需求，原告在本案中选择私立医院治疗的原因是追求特殊的医疗服务，享受更优质的医疗服务，这超出了保险的需求，应由原告自行承担医疗费用。

基于上述事实与理由，一审法院驳回了原告的全部诉讼请求。

案件评析

1.保险合同中关于在定点医院进行治疗的约定有效。2009年3月17日，中共中央、国务院颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平的发展目标。我国医疗体系自此开始进入了飞跃式发展。特别是党的十八大以来，医疗保障事业发展进入新阶段，全民医保改革向纵深推进，实现县级、乡镇级、村级医疗卫生机构全覆盖，我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度。《国务院关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）指出，鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价。

不同层级医疗机构的设置，在定点医院的选择上，给予保险公司更多的自由。但基于利益驱动，挂床住院、虚开药品、伪造变造病历等骗取保险金的行为有可能出现。保险公司往往通过与可以信赖的医院进行签约，并在保险合同中与投保人约定就诊医院，将承保风险交由指定医院把关，以有效安排被保险人的合理医疗行为。对此，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》(法释〔2015〕21号)第二十条规定：“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。”

本案中，罗某某因未在保险合同约定的公立医院进行治疗，保险公司对此不承担保险责任，合同约定清楚，法律依据明确。受定点医院条款有效性保障，A保险公司本可以不予补偿相应医疗费用；考虑罗某某患有并发性白内障需要治疗并实际产生医疗费用，A保险公司在免赔额之外另行支付医疗费用补偿，该行为值得赞许。原告罗某某未就一审判决提起上诉，表明其也能接受一审法院的判决结果。

2.定点医院提供全飞秒激光手术特殊医疗产生的医疗费用应分类处理。全飞秒激光手术自2010年开始由国外引进，目前在深圳特区范围内能进行该手术的医院较多，比如北京大学深圳医院、深圳眼科医院等。并且，惠州市中心人民医院通过引进两套高精尖系统——蔡司VisuMax全飞秒激光手术系统、MEL90准分子激光手术系统，于2021年3月起可以进行此类手术。按医院功能与任务划分，上述医院都属于三级甲等公立医院，符合保险合同约定的定点医院条款要求。对于被保险人而言，可以选择到其所居住城市----惠州市之外的定点医院进行手术，或者选择暂缓进行近视手术。保险公司以被保险人未在指定医院进行就诊为由而拒赔，难以让被保险人信服。

本案被保险人罗某某所患疾病属于超高度近视合并白内障，实施“飞秒辅助白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入术”，通过一次手术有效解决白内障与超高度近视问题。近视是屈光不正的一种,通过全飞秒激光手术进行视力矫正，本身属于保险合同责任免除的范围；也就是说，视力矫正手术产生的医疗费用不赔。除投保前已确诊白内障情形外，被保险人通过全飞秒激光手术进行白内障手术产生的医疗费用，则属于保险责任范围。基于此，在定点医院进行此类合并手术产生的医疗费用，哪些属于保险责任范围，需要进一步正确区分。

结束语

商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险。根据《中国银保监会办公厅关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》（银保监办发〔2021〕107号）文件中“持续开展产品条款标准化、简单化、通俗化工作”精神，应进一步提高产品条款的可读性、科学性和合规性，降低保险条款的复杂度，帮助消费者更好地理解和选择人身保险产品。保险条款的专业、繁冗和䀲涩难懂，可能会让人们产生对保险的误读。特别是网络投保，更取决于投保人的自行阅读与理解能力。实行投保提示制度，有利于解决保单通俗与精确的矛盾。新医疗技术、新药品的出现，提升了人们对疾病的认知与治疗信心，同时也产生了诸如外购的靶向药是否属于保险责任范围等争议。被保险人在治疗前，应与承保的保险公司进行充分沟通与接受指导，以更大程度地保障自身权益。保险公司加快发展不同层次的商业健康保险产品，谨慎处理一般医疗保险与特殊医疗保险之间的保障范围，与一般医疗保险产品衔接互补、形成合力，这有利于满足保险消费者多样化的健康保障需求，有利于减少纷争，促进保险市场健康发展。

 作 者 简 介

THE LAWYERS