新型冠状病毒肺炎自2020年初爆发以来，党中央、国务院高度重视疫情防控工作，要求采取更加有效的措施，努力用最小的代价实现最大的防控成果，最大限度地减少疫情对经济社会发展的影响。在丧事办理的传统习俗上，为避免因人群聚集带来的疫情传播风险，各地政府均倡导丧事简办。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，被保险人身故时因疫情防控原因无法及时保险报案，也未能应保险公司要求进行尸检，导致出现争议也偶有发生。笔者通过曾经办理的一宗猝死案件，为大家介绍被保险人疫情防控期间猝死未经尸检遭遇保险拒赔时的处理，供大家参考。

一、基本案情

赵某某于2019年8月22日通过网络为自己投保，险种包括意外身故个人人身意外伤害保险、附加意外伤害全残补助金保险、附加猝死保险。赵某某通过网络支付保险费96元，保险公司随后签发了《护身符•意外险电子保险单》，保险合同成立。保险期间为一年，自2019年8月22日零时起至2020年8月22日24时止。

2020年4月5日中午，赵某某突然晕倒，虽经120急救中心出诊抢救，但一小时后经抢救无效并被宣布临床死亡，医院出具诊断证明称赵某某属于猝死。赵某某逝后第二天被火化并安葬，家属未举行追思会。赵某某家属在处理丧事后，向保险公司报案并申请理赔。保险公司以赵某某因“急性心力衰竭”死亡属于疾病身故非意外事故，非猝死身故责任，从而做出拒赔的理赔决定。赵某某家属认为，赵某某死亡属于猝死，保险公司应承担猝死身故的保险责任，遂依据保险单约定的仲裁条款诉至仲裁院。

二、裁判观点

本案的主要争议在于：1.家属在被保险人火化后才保险报案，是否导致事故原因无法查明？2.对猝死条款中“直接致死原因无法查明”是否构成保险责任的实质性限制，从而导致该定义条款部分无效？

仲裁庭认为，被保险人身故时正值疫情，家属应当地政府要求在其去世后第二天进行火化，家属的行为不存在故意或重大过失。并且，医院出具的病历信息和诊断证明书等资料，能够证明被保险人身故的经过和原因。故仲裁庭对保险公司提出的受益人未能举证证明是否属于保险事故的答辩意见不予支持。

 同时，仲裁庭认为，世界卫生组织（WHO）对猝死的定义为“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”。在法医病理学中，猝死是貌似健康而无明显症状的人，由于潜在某种疾病或机能障碍所引起的突然意外的非暴力性死亡。在医学临床上猝死可分为心源性猝死和非心源性猝死两大类，其中心源性猝死占绝大多数。案涉《附加猝死保险条款（B 款）》第二条第二款将猝死定义为“‘猝死 ’指突然发生急性症状，且直接、完全因此突发症状发作后的 24 小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的”，该定义应分为两部分理解。该定义的前半部分“‘猝死 ’指突然发生急性症状，且直接、完全因此突发症状发作后的24小时内不幸身故”，与医学界的理解类似。但是后半句“直接致死原因无法确定的”并非医学界认定猝死的要素，事实上，现代医学可以查明大部分猝死的直接致死原因。因此，保险条款将“猝死”限定为“直接致死原因无法确定的”的情形，导致条款约定的猝死范围远比医学界理解的“猝死”范围狭窄。保险公司未在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，也未就“非病理性猝死”的内容及其法律后果做出常人能够理解的解释说明。因此，该条款不产生法律效力。

仲裁庭认为保险公司拒赔理由不足，裁决保险公司承担给付猝死保险金的保险责任并赔偿利息损失，并由保险公司负担全部仲裁费用。

三、法律依据

《保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《保险法》第二十三条第二款 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

四、律师建议

新型冠状病毒肺炎这一传染病的爆发，无疑给我们敲响了来自大自然的警钟，也给人们的工作与生活带来了严重影响。在通常情形下，发生保险事故时，投保人或受益人按照保险合同约定向保险公司及时报案并申请理赔，是其应尽之责。保险公司接到报案时，及时进行保险事故调查，体现保险公司的责任与担当。本次“3.21空难”发生后，多家保险公司快速启动重大突发事件应急响应，主动开展相关救援、排查客户出险信息等工作。这些保险公司的积极主动行为，值得称道。

在本案中，被保险人的死亡原因能够通过病历信息和诊断证明书等资料查明；因疫情防控原因，被保险人家属在处理完丧事后才报案并申请理赔。该行为虽然有违保险合同约定，但不影响保险事故原因的查明。是否必须经过尸体解剖来查明死因，保险公司应结合疫情影响与已查明的事实，作出综合判断并及时作出理赔决定；保险公司不应增加受益人的负担，要求受益人承担额外的举证责任。

保险合同是最大诚信合同，保险消费者与保险公司均应信守承诺。在本案中，虽然受益人的各项诉求得到支持，但是我们仍能从中获得一些建议：保险合同作为定式合同，保险公司在制订保险条款时，应尽量将保险条款做通俗化处理，以符合人们的惯常理解。对于免除自身责任的保险条款，保险公司应尽提示与明确说明之责。对于投保人与受益人而言，在发生保险事故后，非特殊情况，应根据保险合同约定及时进行保险报案，避免理赔时出现不必要的纠纷；即使在出现纠纷的情况下，也应该积极通过法律途径维护自身合法权益。

作者简介